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Les contrôles externes de l’assurance-maladie en SMR ne commenceront sans doute pas avant 2028. La certification des comptes concerne aujourd’hui ce secteur et les commissaires aux comptes vont progressivement étudier la cohérence du codage en lien avec les contraintes de gestion. Les décrets de 2022 relatifs aux autorisations ainsi que l’instruction complémentaire SMR du 28 septembre 2022 laissent planer de multiples ambigüités et engendrent des divergences d’interprétation conduisant à des attitudes variables des départements d’information médicales, des pharmaciens et des directions. En l’absence d’instruction relative à la gradation des prises en charge ambulatoires en SMR et face aux incertitudes liées à l’état actuel de la réglementation qui remontent des établissements, nous croyons utile de signaler quelques exemples de ces situations ambigües où la recherche d’un risque zéro en termes de requalification peut être nuisible à la santé des patients.
1. Conformité réglementaire d’une venue en HDJ de SMR Une certaine ambiguïté persiste dans l’interprétation des textes entre les pratiques thérapeutiques et les séquences. Une pratique thérapeutique n’est pas une profession. Ainsi l’éducation thérapeutique et l’activité physique adaptée ne correspondent pas à un seul métier. Pour cette dernière l’APA peut être pratiquée par un enseignant en APA ou par un masseur-kinésithérapeute. Par ailleurs la notion de séquence reste mal définie malgré l’instruction du 28/09/2022. Elle n’est pas forcément marquée par un acte CSARR, ni par une profession et les exceptions à la règle du nombre de séquences obligatoires sont nombreuses. En hôpital de jour, appliquer le nombre de pratiques thérapeutiques obligatoires pour chaque patient à chaque venue en HDJ, considérée administrativement comme un séjour d’hospitalisation à part entière, s’avère impossible, alors que la règle est aisément applicable en hospitalisation conventionnelle ou sur une séquence de venues en HDJ. En HDJ de SMR en SMR appareil locomoteur ou système nerveux, deux « séquences » sont nécessaires, et la durée totale des soins lors d’une venue doit être au moins de deux heures. Il n’est pas explicitement obligatoire que deux métiers différents interviennent, mais nous le conseillons en termes de gestion des risques (contrôles externes et certification des comptes) et dans l’attente d’instructions précises en SMR. Ces deux séquences peuvent être mises en œuvre par les différents codeurs du CSARR sans obligatoirement impliquer pour chaque venue les pratiques thérapeutiques obligatoires selon les mentions. Certaines professions sont obligatoires en amont des fiches de mentions spécialisées, comme les médecins et les IDE qui sont bien des codeurs du CSARR (et CSAR). Lors d’une venue en HDJ, l’intervention d’un médecin et d’une infirmière ou d’un autre codeur paramédical suffit à la conformité réglementaire si la durée des soins respecte le temps spécifié dans la mention. Ce qu’il faut garder à l’esprit dans l’attente de contrôles externes, c’est que « Les prestations réalisées en HDJ doivent, par leur nature, par leur complexité ou par la surveillance médicale qu’elles requerraient, équivaloir à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet.
2. Injection de toxine botulique en HDJ de SMR Pour les établissements mono SMR il n’y a pas d’alternative autre que l’injection en hospitalisation. L’accès au forfait sécurité environnement (SE) est impossible dans ce cadre, et la toxine est un médicament réservé à l’usage hospitalier. Bien qu’il n’y ait pas d’instruction spécifique pour les SMR, la toxine étant réservée à l’usage hospitalier, le nombre de séquences de soins, ne doit pas intervenir. Il serait absurde de reconvoquer les patients bénéficiant d’injections itératives en hospitalisation conventionnelle et tout aussi absurde de s’astreindre à ajouter une intervention paramédicale quelconque dans l’objectif d’une conformité à la règle des séquences. Cela détournerait inutilement des ressources rares de programmes de soins où elles ont une réelle utilité. De plus le bénéfice médico-économique d’une seule séquence paramédicale serait plus qu’incertain. Nous pensons, face aux débats actuels, qu’il n’y a aucun risque à pratiquer les injections en HDJ de SMR sans adjoindre une intervention paramédicale associée pour une molécule appartenant à la réserve hospitalière. Voir en replay le webinaire décodons le financement de la toxine botulique
3. Utilisation des codes LES pour les molécules onéreuses en SMR Les codes LES ne sont pas obligatoires en 2026, toutefois ils vont le devenir. La réglementation est aujourd’hui difficile à comprendre et à appliquer dans la mesure où les indications des codes LES ne sont pas en conformité avec les AMM. Ainsi les indications ont distingué l’injection au membre supérieur ou inférieur, sans tenir compte des AMM de chaque molécule. L’application stricte de la réglementation et la recherche du risque zéro en cas de contrôle conduirait à l’attitude absurde qui consisterait à utiliser deux ou trois molécules de toxine botulique différentes si l’on voulait respecter à la fois les codes LES et les AMM lors d’une séance d’injection. Les injecteurs dans leur immense majorité utilisent une seule toxine par patient et sont donc souvent amenés à utiliser le code S 999 999 (dit « hors indication »). Dans l’état actuel de la réglementation, rien ne permet d’affirmer que la molécule ne sera pas remboursée. Un non remboursement supposerait de distinguer des prescriptions hors AMM injustifiées de celles qui sont justifiées, ce qui est dans ce cas impossible. Nous incitons donc les praticiens à continuer à n‘injecter qu’une seule toxine selon leur propre jugement clinique et à utiliser le code S 999 999 autant que de besoin en justifiant le « hors indication », dans l’attente d’une réglementation cohérente.
4. Transfert certaines activités de bilan ou de traitement en MCO De nombreuse interventions de courte durée en MPR s’apparentent à l’organisation du MCO en nombre d’intervenants et en coûts mobilisés par ces interventions. Le développement des activités d’expertises dans un système des soins gradés se conçoit mal sans le développement parallèle de structures MCO en MPR sans lesquelles les dépenses ne sauraient être couvertes par les tarifs de SMR. Pour les patients nécessitant des évaluations ou des traitements longs et complexes lors d’une venue, l’intervention de trois ou quatre intervenants, ainsi que la pratique d’une ou plusieurs explorations paracliniques sont très insuffisamment couvertes par les modes de financement de l’HDJ de SMR.
Les ARS, chargées de porter le virage ambulatoire sortent progressivement de la triple confusion entre SMR, réadaptation et MPR, née de la création des SSR sans démembrement des ex moyens séjours, puis des décrets de 2008 fondées sur les catégories médicales de l’aigu dans une perspective amont aval. Des autorisations MCO sont aujourd’hui plus aisément accordées à des établissements mono-sectoriels (SMR).
L’évolutions des besoins, des technologies et les mutations à venir dans la structuration des parcours de soins doit intégrer le rôle de la réadaptation, en aigu, en ambulatoire et à domicile. Le statu quo n’étant pas une option en termes de disponibilité, d’accessibilité, d’acceptabilité et de qualité des soins.
La recherche du risque zéro nuit à la santé des patients en allant trop souvent à rebours du bon sens. L’ambiguïté de la réglementation actuelle incite à optimiser le dialogue de gestion au sein des établissements et invite les pouvoirs publics à clarifier ce qui reste souvent trop soumis à interprétation. Dans l’attente de la reprise des contrôles et d’une jurisprudence liée cette reprise, il convient de privilégier l’accessibilité des soins et l’intérêt des patients. |
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