Rencontres de la médecine spécialisée : MPR, la belle endormie ?
Les Rencontres de la médecine spécialisée, organisées par Avenir Spé du 13 au 15 novembre à La Baule ont porté sur le thème de l’accès aux soins des personnes fragiles et vulnérables. La MPR y était représentée par Jean-Pascal Devailly et Georges de Korvin mais c’était bien trop peu de MPR pour représenter notre spécialité face aux autres disciplines, aux associations de patients, aux responsables politiques et administratifs, économistes et sociologues, ainsi qu’aux journalistes.
Le parterre d’intervenants était de haut niveau. Citons particulièrement Josef Schovannec, écrivain, philosophe et personne autiste, qui a introduit ces rencontres, Thomas Fatôme, directeur de la CNAM, Marie Daudé, directrice la DGOS, le Pr Lionel Collet, président de la HAS, trois anciens ministres qui ont parlé sans langue de bois (Elisabeth Hubert, Agnès Buzyn, Yannick Neuder). Enfin, Stéphanie Rist qui a conclu le colloque après avoir reçu les présidents des syndicats composant Avenir Spé. Chaque spécialité a pu s’exprimer. Les échanges ont été francs et instructifs, tant durant les séances que lors des pauses pendant lesquelles chacun a eu le loisir de dialoguer très librement avec toutes ces personnes, ce que nous avons rarement l’occasion de faire.
On nous a répété que le déficit de l’Assurance maladie se creusait de manière exponentielle depuis 2024, bien plus que durant la période COVID. Le rapport « charges et produits » de la CNAM annonce 16 milliards d’euros en 2025, 41 milliards d’euros en 2030. Thomas Fatôme nous a même parlé d’une perspective de 60 milliards… Les dépenses de ville représentent une part importante de ce déficit croissant, mais nous avons appris que cette enveloppe incluait les transports, les médicaments et les indemnités journalières, même lorsque la prescription émanait d’une consultation ou d’un séjour à l’hôpital. Comme il n’y a pas de politique sérieuse de réduction de ces postes de dépenses et que la médecine libérale, accusée de disposer de « rentes », est désignée comme bouc émissaire, l’enveloppe de la médecine libérale sert de variable d’ajustement et c’est contre elle qu’on se tourne pour faire des économies : baisses de tarifs, pour l’instant limitées à quelques spécialités « à rentabilité excessive » comme le dit Thomas Fatôme, volonté de taxer et restreindre le Secteur 2, mais aussi suppression d’abattements dont bénéficiait le Secteur 1 ! Et aussi, la volonté d’utiliser la refonte de l’OPTAM pour diminuer les dépenses liées aux actes techniques. Notons que l’hôpital, avec un ONDAM asphyxiant, n’est pas mieux traité, mais l’ajustement est beaucoup plus aisé : il suffit de baisser les tarifs sans avoir besoin de casser le système conventionnel, bête noire de quelques parlementaires.
L’amendement sur la taxation du Secteur 2, provisoirement rejeté par les députés, et le report des revalorisations obtenues par les négociations conventionnelles ont mis le feu aux poudres dans beaucoup de spécialités. On parle de l’opération « voyage à Bruxelles » qui plait beaucoup aux chirurgiens, de grève des soins, ou bien des prises de rendez-vous, de grève administrative ou de la participation aux instances conventionnelles… Nous devrions pouvoir représenter plus efficacement les MPR de base, de plus en plus désinvestis des syndicats malgré les menaces.
Thomas Fatôme nous a annoncé une remise à plat de l’OPTAM à laquelle les jeunes spécialistes adhèrent de moins en moins, alors qu’ils choisissent de plus en plus le Secteur 2, devenu majoritaire chez les spécialistes. Il nous a parlé de simplification. Le risque est que l’OPTAM devienne quasi obligatoire avec son mécanisme de cliquet, tandis que le Secteur 2 « indépendant » sera soumis à des contraintes de plus en plus fortes dans un esprit quasi punitif.. Les ministres ont tous évoqué de futures réformes plus ou moins radicales de notre système de soins mais nous n’avons pas retenu de d’orientation claire et le désordre politique actuel laisse tout le monde dans l’incertitude et la précarité.
Les Equipes de soins spécialisées (ESS) ont été citées de nombreuses fois comme un moyen crédible de rationnaliser l’offre de soins spécialisés. Les dermatologues en ont créé neuf en quelques mois. La MPR aurait tout intérêt à s’y impliquer en transférant dans ce cadre conventionnel les expériences réussies d’organisation en réseau, sachant que ce qui relevait de l’Article 51 sera transposé en ESS.
La refonte de la CCAM se poursuit avec beaucoup de retard. On parle d’un achèvement en 2027, voire en 2029 ! Le groupe MPR a déjà fini sa hiérarchisation, beaucoup n’ont pas commencé. Mais notre « famille d’actes » est restée très limitée et des actes que nous pratiquons régulièremennt (injections de baclofène intrathécale, injections de toxine, explorations pelvisphinctériennes…), répartis dans d’autres familles y sont restées dans l’ombre. En outre, il n’y a pas de représentant MPR dans le groupe de travail conventionnel sur le coût de la pratique où chaque spécialité va tenter de tirer son épingle du jeu. .
Une table ronde intéressante a réuni des experts de l’Intelligence artificielle, pour nous faire un vaste panorama de ses applications actuelles et futures. L’IA ne devrait toutefois pas faire disparaître le besoin en expertise spécialisée, supprimer la responsabilité médico-légale des praticiens ni faire gagner tant de temps que ça, comme en ont témoigné certains qui en ont déjà un peu d’expérience. Georges de Korvin été applaudi quand il a affirmé que faute d’une valorisation de la démarche clinique, l’IA conduirait sans doute à une médecine à deux vitesses, l’une pour les « pauvres », limitée à quelques algorithmes aseptisés, l’autre pour les « riches » qui pourront encore s’offrir une démarche clinique complète, une expertise capable de sortir des sentiers battus et un dialogue empathique pour construire une stratégie personnalisée et adaptée aux besoins réels.
Ces journées auraient été parfaites si elles n’avaient témoigné d’une méconnaissance encore profonde de la place de notre spécialité dans le système de santé et ce qu’elle devrait être dans un dispositif intégré de réduction du handicap. Nous pensions avoir fait plus de chemin depuis le Rapport du Dr Pierre Châ au ministre Douste-Blazy en 1994 et notre long parcours à l’UMESPE puis à Avenir Spé. Nous n’avons pas manqué de réagir et Vincent Pradeau, le nouveau président d’Avenir Spé, nous a assurés de son soutien à la MPR… Encore faudra-t-il nous interroger sur les causes profondes de cette méconnaissance qui est le résultat d’une somme de lobbyings induits par un système socio-sanitaire trop fragmenté. Encore faudra-t-il que de nouveaux libéraux s’impliquent au SYFMER et à Avenir Spé, entre autres intersyndicales comme la CSMF. Au moment où de nouvelles spécialités (gériatrie, infectiologues, hématologues, oncologues, médecins nucléaires…) adhèrent et enrichissent le CA, la MPR ne peut se permettre de ne plus avoir de représentant libéral dans cette centrale intersyndicale devenue un interlocuteur incontournable des Pouvoirs publics.
C’est dire combien il est important pour les jeunes MPR de se mobiliser pour rester visibles. Comme il n’y a rien de tel que de travailler sur un document pour générer une dynamique, nous suggérons de rédiger à nouveau un manifeste pour promouvoir la place de la MPR dans un système de santé restructuré, intitulé Livre Blanc de la MPR, ou encore « Regards et témoignages croisés sur la Médecine physique et de réadaptation ». En effet, à côté des articles clarifiant le concept de réadaptation dans les systèmes de santé, les modes de financement et de rémunération, la démographie, l’enseignement, la recherche, etc. nous pourrions colliger un certain nombre d’expériences vécues, tant dans le public que dans le privé, permettant de refléter la diversité de notre discipline sur le terrain. Ce pourrait être un bon support de communication en direction de nos confrères syndicaux, des différentes tutelles, des associations de patients et de la presse, toujours avide d’histoires illustratives.
Bien cordialement.
Georges de Korvin et Jean-Pascal Devailly
