Système de santé : pas de performance sans valeur

« L’administration par objectif est efficace si vous connaissez les objectifs. Mais 90% du temps vous ne les connaissez pas. » Peter Drucker

« Tout mécanisme de régulation est une « théorie » du changement social.» Jean de Kervasdoué

Un concept polysémique, protéiforme mais devenu indispensable

La performance est un concept polysémique et protéiforme mais néanmoins incontournable pour notre système de santé. La conception moderne de la performance appliquée aux programmes d’intervention publique est intimement liée à la gestion par les résultats et s’inscrit toujours dans une théorie du changement. Les organisations internationales ont adopté un modèle de « chaîne de résultats » dont on peut représenter l’enchainement logique.

Selon les approches mobilisées plusieurs dimensions en sont décrites, par exemple :

· Productivité, rentabilité et qualité ou encore

· Economie, efficacité et efficience (Bouquin) ou, dans une approche plus adaptée au management public,

· Pertinence, efficacité et efficience (Gilbert)

La définition de ces termes est indispensable et facilite l’articulation des concepts dans les différents modèles. Plus difficile est l’approche des concepts d’objectifs et de résultats, où il est nécessaire de distinguer output, outcome et impact.

L’ ANAP : Agence Nationale d’Appui à la Performance. se réfère à la définition donnée par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé, 2000) de la performance en santé, et visant à l’amélioration de la santé, la réactivité des organisations et une contribution financière équitable. Pour l’OMS, la performance repose sur :

· La satisfaction des besoins et des attentes de la clientèle,

· La mobilisation et le bien-être du personnel,

· La gestion efficace des processus organisationnels,

· La capacité d’amélioration de l’organisation.

Différents modèles de la performance et application à la santé

S’agissant des services publics ou d’intérêt collectif la notion de pertinence est également difficile à définir et éminemment politique. Mais cette notion est essentielle.

1. Les trois « E » et la définition de Bouquin

· L’économie consiste à se procurer les ressources au moindre coût.

· L’efficience est le fait de maximiser la quantité obtenue de produits ou de services à partir d’une quantité donnée de ressources :

o la rentabilité (rapport d’un bénéfice à des capitaux investis)

o et la productivité (rapport d’un volume obtenu à un volume consommé) sont deux exemples d’efficience.

· L’efficacité est le fait de réaliser les objectifs et finalités poursuivis. Mesurer la performance revient à mesurer les trois dimensions qui la composent.

L’inconvénient de cette approche est qu’elle n’explore pas la pertinence essentielle pour le système de santé. La qualité est contenue dans l’efficacité.

2. Le triangle de Gilbert

L’avantage de cette approche est qu’elle est parfaitement adaptée pour évoquer les difficultés rencontrées pour les professionnels face au décalage entre des objectifs difficiles à formuler et des résultats souvent considérés comme trop myopes, déconnectés du sens de leur action, car court-termistes et trop financiers. Cette approche des résultats doit être confrontée à la distinction entre output de sortie de système et outcome, le résultat clinique qui importe pour le patient et les soignants.

Le triangle de Gilbert permet d’interroger immédiatement l’absence de modèle coût-qualité, si l’on définit la qualité comme l’aptitude d’un produit ou service à satisfaire les attentes exprimées ou implicites des parties prenantes, et non du uniquement du point de vue du client comme dans le modèle de valeur de Michaël Porter.

L’efficience rapporte les résultats mesurés aux moyens.

L’efficacité rapporte l’atteinte des objectifs aux résultats mesurés.

La pertinence selon Gilbert est le degré mesurable d’adéquation entre les moyens et les finalités. En santé les objectifs sont très difficiles à définir et à évaluer de façon robuste et consensuelle. Dans le schéma nous avons inclus la définition de l’OCDE

3. La chaîne de résultat et son enchaînement logique

Un lien étroit entre théorie du changement et gestion par les résultats a abouti au modèle de la chaîne de résultats adopté par les organisations internationales dont l’OMS et l’OCDE : input, activities, output, outcome, impact, ce qu’on peut traduire par ressources ou intrants, activité, produits, effets et impacts.

Description visuelle des rapports logiques illustrant les liens entre les intrants, les activités, les extrants et les résultats d’une politique, d’un programme ou d’un projet donné.

L’output ou résultat de sortie de système mesuré par le système de gestion.

L’outcome au sens de Donabedian, le résultat clinique qui importe pour le patient et les soignants rarement aisé à mesurer et qui dépend toujours de facteurs extérieurs au système qui a mesuré les outputs.

L’impact est à considérer au niveau des politiques publiques, par exemple l’espérance de vie, l’espérance de vie sans incapacité, la mortalité infantile, périnatale etc.

Ces impacts dépendent de multiples déterminants de santé qui vont bien au-delà de l’offre de soins et font l’objet de débats complexes en termes de coûts d’opportunité dans le périmètre des soins de santé comme au-delà de ce périmètre.

Dans le système de santé, ce modèle exacerbe un antagonisme mis en évidence par Donabedian entre l’outcome d’une part, qui n’est pas seulement un résultat intermédiaire dans une fonction de production mais le résultat clinique qui compte pour les usagers et les cliniciens et d’autre part l’impact populationnel.

4. La double fonction de production du management public

Le management public amène à distinguer les différents types d’objectifs et de résultats analysés dans la performance. La métaphore de la double fonction de production traduit la vision du Nouveau management public qui est d’intégrer des fonctions du niveau micro au niveau macro. Ceci traduit la réalité d’un système de santé de plus en plus centralisé dans sa gouvernance plutôt que décentralisé.

Le modèle logique du nouveau management public : la fonction de production des politiques publiques d’après Pollitt et Bouckaert

6. Logiques antagonistes de la performance des systèmes de santé

Des logiques contradictoires s’affrontent dans la recherche de performance.

Une logique d’optimisation des flux conduit à une intégration verticale dominée par les contraintes de production de l’amont selon le modèle décrit par Galbraith comme filières inversées (Le Nouvelle Etat industriel). Cette logique explique notamment la nomenclature des SMR issue des catégories de l’aigu ainsi que les stratégies des groupes hospitaliers de territoire (GHT), certains tendant à éloigner les SMR des hôpitaux aigus vers des hôpitaux périphériques du groupe ou de les externaliser en vue de fonctionner en partenariat en espérant préserver les flux d’aval. D’autres groupes hospitaliers, au contraire, favorisent l’intégration précoce des soins curatifs et de la réadaptation plus adaptée aux nouveaux besoins des patients.

Une seconde logique conduit à mettre les acteurs en concurrence, en silos, suivant un modèle de concurrence par comparaison d’indicateurs au sein d’un pseudo-marché (des tarifs et non des prix). A l’opposé du modèle de flux ci-dessus c’est ici le contrôle de l’asymétrie d’information qui devient primordial dans le cadre d’une relation principal / agent promue par ces stratégies incitatives. Les injonctions paradoxales apparaissent, pour certains source de maltraitance institutionnelle.

La troisième logique celle de la qualité ou du « sens » ou encore de la « valeur » au sens de principes d’action. La qualité reste le parent pauvre du système puisqu’elle se réduit principalement d’aujourd’hui à des indicateurs de processus (Donabédian), loin de pouvoir mesurer l’aptitude à répondre aux attentes des parties prenantes. Notons que l’utilisation des PROMS et PREMS repose trop exclusivement sur le modèle de Porter qui ne met en avant que la qualité pour le client, ce qui aggrave le désarroi et le sentiment de perte de sens pour les soignants. Ces indicateurs ne prendraient sens que dans un tableau de bord équilibré.

Les trois logiques antagonistes de la performance des systèmes de santé

L’importation dans le système de santé des méthodes de gestion industrielles s’est rapidement trouvée confronté à deux autres logiques, une logique microéconomique de la concurrence par comparaison qui repose sur l’asymétrie d’information entre « principal » et « agent », et enfin celle de la qualité, devenue le parent pauvre du modèle d’organisation et de financement de l’offre de soins et de services sociaux.

Complexité de la relation d’agence dans le système de santé

7. Autres définitions adaptées aux organisations professionnelles

Dans les organisation fondées sur les compétences et la capitalisation des connaissances la « performance » peut être considérée comme le produit des compétences par l’état d’esprit au travail (Anderson). Cette approche repose sur d’autres types indicateurs et donne davantage d’indications sur les moyens d’améliorer le service rendu. Cette approche repose sur d’autres types indicateurs et donne davantage d’indications sur les moyens d’améliorer le service rendu.

Pour Descarpentries en 1985 : E = MC²

L’efficience est le produit des motivations par les « compétences » et la « culture » de l’organisation (communication, langue commune et valeurs partagées).

8. A la recherche de la valeur perdue : des catégories fonctionnelles de soins ?

Michaël Porter a beaucoup travaillé sur le concept de valeur en santé. Bien que la communauté européenne ait mis en garde contre ce modèle qui ne considère la qualité que du point de vue du « client », son modèle est très utilisé par les promoteurs de nouvelles méthodes de management en santé dont les cabinets de conseil. Il faut donc le connaître tout en en connaissant les limites :

· La valeur pour qui ? La valeur selon Porter n’intègre pas une vision de la qualité centrée sur les « partie prenantes ».

· Les composantes de la qualité ne sont pas rapportées à la longueur de l’épisode de soins ni à la nature des composantes de la qualité : santé fonctionnelle et santé socio environnementale notamment.

· Les coûts dépendent de la nomenclature des soins et de la comptabilité analytique.

La nécessité de nomenclatures des prestataires et de fonctions

La limite du modèle de Porter tient largement à la difficulté de définir les fonctions essentielles dans les activités de soins. Le modèle de Lorino aide à comprendre le lien entre processus et fonctions qui se traduisent par deux nomenclatures de l’ICHA, celle des prestataires ICHA-HP et celles des fonctions ICHA-HC.

Le schéma français reste monodimensionnel confondant l’axe acuité / subaigu, chronique avec l’axe des flux MCO, post-aigu, longue durée et enfin avec l’axe des missions : soins curatifs pour l’aigu, réadaptation en SMR et accompagnement de la perte d’autonomie ensuite. Le virage ambulatoire et la réforme des financements rend cette confusion intenable et rend incontournable une nouvelle nomenclature des catégories de soins.

Nous présentons ici le schéma général de Lorino puis l’application à notre système de santé des fonctions définies par la classification internationale des comptes de la santé (ICHA), en lien avec la définition récente des missions du secteur des SMR en 2022.

L’instruction SMR du 28/09/2022 peut en effet être considérée comme une petite révolution conceptuelle en ce qu’elle rejoint les définitions internationales, même si son champ d’application reste pour le moment limité au secteur des SMR.

Elle ouvre la voie à l’utilisation dans tous les secteurs du système de santé de la nomenclature internationale des catégories fonctionnelles de soins présentée dans le dernier tableau.