Qu’est-ce que la MPR?

La médecine physique et de réadaptation (MPR) peut se définir comme la médecine de la fonction et de la performance. C’est une spécialité médicale qui a pour principal objectif l’optimisation du fonctionnement physique et cognitif, incluant les fonctions organiques, les activités et la participation, en interaction avec les facteurs personnels et environnementaux.

Les médecins de MPR identifient et évaluent les limitations fonctionnelles de leur patient en tenant compte de leurs préférences et de leurs habitudes de vie. Ils mettent en œuvre, avec leur accord et le plus souvent dans le cadre d’équipes pluriprofessionnelles, des programmes thérapeutiques complexes pour optimiser leur fonctionnement et réduire au minimum les risques de perte d’autonomie. Leurs interventions s’adressent à des personnes avec des états de santé aigus et chroniques susceptible d’entrainer des situations de handicap, dont des exemples sont les troubles musculosquelettiques et neurologiques, les amputations, les dysfonctionnements vésico-sphinctériens et anorectaux, l’insuffisance cardio-respiratoire, les limitations fonctionnelles liées à la douleur chronique et au cancer.

Les médecins MPR ont un large éventail de connaissances sur les systèmes musculosquelettiques, neuromoteur et cognitif, ostéoarticulaire et cardiovasculaires.

Ils utilisent des outils d’évaluation diagnostique spécifiques, sont des experts dans la conception de stratégies thérapeutiques complètes et centrées sur le patient, ils utilisent des traitements de pointe ainsi que des traitements éprouvés pour maximiser la fonction et la qualité de vie de leurs patients, dont l’âge peut aller des nourrissons aux octogénaires. Ils sont présents à tous les moments de l’évolution de la pathologie, à partir des unités de soins intensifs, jusque dans le secteur médico-social.

Ils élaborent et coordonnent des programmes de soins incluant des interventions pharmacologiques, physiques, techniques, éducatives et professionnelles. Le programme thérapeutique est généralement pluridisciplinaire et associe des professionnels de réadaptation tels que kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, psychologues, éducateurs sportifs, assistantes sociales.

MPR, réadaptation et système de santé : « dessine moi un modèle de santé ! »

Il n’existe pas de modèle international unique décrivant les liens entre MPR, réadaptation et système de santé. Les comparaisons des politiques publiques montrent des relations variables entre politiques de réadaptation et politiques du handicap. Les concepts ne s’institutionalisent pas de la même façon dans les différents pays. D’une part la réadaptation n’est pas toujours une priorité de santé publique bien identifiée et d’autre part le handicap, considéré comme problème avant tout social et politique, est souvent considéré par les politiques de santé uniquement sous l’angle de l’accessibilisation aux soins, sans considérer le rôle essentiel de la réadaptation dans la prévention des situations de handicap.

Quelques définitions:

Santé, système de santé, santé publique et politiques de santé sont des concepts qui recouvrent des notions et des réalités institutionnelles bien différentes. La fragmentation de l’organisation et du financement de la santé ne semblent garder une cohésion que par le fragile ciment de textes législatifs et réglementaires où les concepts sont cependant peu définis. La littérature et les organisation internationales offrent des modèles variés qui peuvent nous aider à séparer le bon grain de l’ivraie.

La santé

Dans le premier article de sa Constitution adoptée le 22 juillet 1946 à New York, définit la santé comme « … un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».
Ce n’est pas l’absence de maladie, ce n’est pas seulement le silence des organes (Leriche), c’est davantage une vie, un fonctionnement, en harmonie avec l’environnement.
Cette conception biopsychosociale de la santé est encore maintenant la plus consensuelle et la plus reconnue internationalement, mais des controverses persistent sur les différents dimensions à considérer.
La Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé intègre l’approche biopsychosociale et en est aujourd’hui la traduction la plus partagée.

Politique de santé

La politique de santé est une action volontariste des autorités gouvernementales fixant des objectifs de santé au vu des besoins de santé de la population qu’elle administre (État, région, local). L’idée de santé publique est donc au cœur de toute politique de santé. En France la politique de santé est définie par l’article Article L1411-1 du Code de santé publique. « Elle tend à assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé, l’amélioration de l’état de santé de la population, la réduction des inégalités sociales et territoriales et l’égalité entre les femmes et les hommes et à garantir la meilleure sécurité sanitaire possible et l’accès effectif de la population à la prévention et aux soins. » Cette définition extensive du domaine de la santé publique inclut l’offre de soins et le financement des soins et de la protection sociale de la santé mais la fragmentation institutionnelle conduit à distinguer deux sous-systèmes, un système clinique et un système de santé publique.

Les champs de la politique de santé publique selon Didier Tabuteau :

la gestion des urgences sanitaires (crises, géopolitique)
la régulation des acteurs de santé (démographie, formation, planification, qualité)
la promotion de priorités sanitaires (plans, programmes…)
la cohésion de l’assurance maladie (égal accès, adaptation, maîtrise)
l’intégration des externalités sanitaires (transports, logement, industrie…)
l’organisation de la démocratie sanitaire (droits, débats, transparence…)

Santé publique

« la santé publique ne dispose pas d’une définition admise de tous ». Cette difficulté résulte principalement de la confrontation de deux termes eux-mêmes délicats à appréhender. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a officiellement défini, de façon « positive » et même « positiviste », la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité ».

La définition de la santé publique acceptée en 1952 par l’OMS est issue de celle de Charles Edward Amory Winslow, fondateur de la Yale School of Public Health : « La science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie, de prolonger la vie et d’améliorer la santé et la vitalité mentale et physique des individus par le moyen d’une action collective concertée visant à assainir le milieu, à lutter contre les maladies qui présentent une importance sociale, à enseigner les règles de l’’hygiène personnelle, à organiser des services médicaux et infirmiers en vue du diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies, ainsi qu’à mettre en œuvre des mesures sociales propres à assurer à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec le maintien de la santé, l’objet final étant de permettre à chaque individu de jouir de son droit inné à la santé et à la longévité. »

Cette définition différencie la médecine clinique de la santé publique : l’une traite des malades quand l’autre s’intéresse d’abord à la santé en essayant de la préserver et de la promouvoir, l’une s’adresse à des individus, l’autre à des collectivités. Il s’agit de penser la santé non seulement de façon médicale mais aussi de façon collective et globale, sans se limiter au face à face soigné/soignant.

Système de santé

Dans son rapport intitulé « Des systèmes de santé renforcés sauvent plus de vies », l’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit les systèmes de santé comme « la totalité des organisations, institutions et ressources consacrées à la production d’actions visant principalement à améliorer, maintenir ou restaurer la santé« . En France, le système de santé s’appuie sur différents types de structures :

sanitaires (qui s’occupent de la prise en charge hospitalière) ;
médico-sociales et sociales (à destination de publics âgés, handicapés ou considérés comme fragiles) ;
ambulatoires (qui dispensent des soins dits « de ville »).

Il implique ainsi plusieurs types d’acteurs :

les offreurs de soins ;
les producteurs de biens et services en santé ;
des institutions publiques ;
des financeurs ;
les bénéficiaires (patients, proches aidants), qui font vivre la démocratie sanitaire.

L’ensemble de ces acteurs s’organisent aux niveaux national, régional et local.

Déterminants de santé

S’il est difficile d’estimer l’impact du système de soins sur la santé par rapport à celui d’autres facteurs, comme l’environnement social et économique des individus. C’est pourquoi la notion de déterminants de santé est centrale dans l’élaboration des politiques publiques, notamment lorsqu’il s’agit de passer d’une estimation des besoins à des choix en termes de coûts d’opportunité des différentes branches de l’action publique (exemples : ONDAM, dotations populationnelles…)

Les déterminants de la santé désignent tous les facteurs qui influencent l’état de santé de la population, sans nécessairement être des causes directes de problèmes particuliers ou de maladies. Les déterminants de la santé sont associés aux comportements individuels et collectifs, aux conditions de vie et aux environnements. Il existe des disparités de répartition de ces déterminants entre les différents échelons de la société, engendrant ainsi des inégalités de santé. Ce gradiant social de santé est relié à une distribution inégale du pouvoir, des ressources, des biens et des services. Il importe donc de prendre en compte cet enjeu lors des interventions sur l’ensemble des déterminants de la santé.

https://www.inspq.qc.ca/exercer-la-responsabilite-populationnelle/determinants-sante

Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants

Stratégies de santé (OMS)

Vers la différenciation des catégories fonctionnelles de soins

A la suite de la déclaration d’alma Ata, l’OMS décrit des stratégies fondamentales de santé qui doivent se décliner selon les trois niveaux d’un système gradé: soins primaires, secondaires et tertiaires. Ces stratégies doivent chacune bénéficier d’un pilotage, d’une offre spécifique, d’un financement adapté, de professionnels formés et d’un système d’information dédié. Ces stratégies sont la promotion de la santé, la prévention, les soins curatifs, la réadaptation et les soins palliatifs

En 2000, le système international des comptes de la santé⁴ (OCDE-ICHA) définit sa nomenclature des catégories fonctionnelles de soins (ICHA-HC) dont la prévention, les soins curatifs, la réadaptation et les soins de longue durée pour les soins à la perte d’autonomie stabilisée.

L’instruction SMR du 22/09/2022 épouse quasiment ces catégories dans sa définition des missions des SMR : prévention, soins médicaux curatifs, réadaptation, soins de transition et coordination. La définition des missions des SMR par cette instruction permet de sortir de l’impasse tarifaire en valorisant les différentes composantes du soin, pour aboutir à un financement à la journée reflétant les densités de soins adéquats.

Un financement par cas suppose de fixer les conditions de fonctionnement (temps et type de professionnels) d’unités dont la finalité principale est spécifiée. Compte tenu de la variabilité des finalités au cours d’un séjour, la durée de l’épisode doit être une séquence cohérente en termes d’objectifs et non un séjour SMR complet.

Réadaptation

Il n’y a pas de définition unique de la réadaptation, et les définitions varient selon les pays. Toutefois la promotion de stratégies de réadaptation par les organisation internationales a contribué à faire converger les approches des différents pays.

Dans certains pays il n’y a pas de définition claire de la réadaptation. Le concept est parfois restreint voire péjoratif comme il l’a été longtemps en France

Confondu avec le secteur hospitalier des SSR, à la fois sous l’aspect « post aigu » qui suit le moment des soins aigus et sous l’aspect « subaigu »qui relève d’une moindre acuité que le MCO, ce terme laissait craindre aux cliniciens d’être relégué au second plan derrière les coins curatifs, avec une moindre prise en charge par l’assurance maladie. La triple confusion française entre secteur post-aigu, soins subaigus et réadaptation est à l’origine des difficultés majeures de réformes de ce secteur.
Il a été distingué de la rééducation comme ce que l’on faisait lorsque après une maladie ou un accident le patient « ne récupère pas ».
Enfin la réadaptation a été assimilée lors de la création du secteur de l’action sociale à un paradigme obsolète témoignant de la vision bio-médicale et individuelle du handicap, contre la vision sociale et politique du handicap. Une nouvelle culture de « l’accessibilisation » tendait à bannir ce terme en l’opposant ainsi artificiellement à ce qui à l’étranger était promu dans une perspective systémique connectant les politiques de réadaptation et de lutte contre le handicap.
Enfin l’absence de définition claire de ce concept a entrainé en France l’absence de la catégorie de réadaptation dans les nomenclatures du système d’information et de la comptabilité analytique. Dès lors la réadaptation était un OVNI, un objet de valorisation non identifié.

Selon l’OMS la réadaptation est définie comme « un ensemble d’interventions conçues pour optimiser le fonctionnement et réduire le handicap des personnes souffrant de problèmes de santé lorsqu’elles interagissent avec leur environnement ».

https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/rehabilitation

MPR et système de santé